Колесников А.В., Баренина О.И.
Факоэмульсификация осложнённой катаракты: варианты использования капсульных колец при различной степени люксации хрусталика
Актуальность
Стандартом лечения катаракты является ультразвуковая факоэмульсификация через минимальный разрез с имплантацией внутрикапсулярной интраокулярной линзы (ИОЛ). Несмотря на современные достижения в офтальмохирургии, проблема осложненной катаракты остается актуальной. Сублюксация хрусталика, псевдоэксфолиативный синдром, сопутствующая глаукома, увеит, предшествовавшие полостные оперативные вмешательства на глазу, травмы глаза и т.д. могут значительно усложнить течение и исход операции. При данных патологиях имеет место нарушение целостности цинновых связок хрусталика, приводящее в большинстве случаев к сморщиванию капсульного мешка на этапе удаления ядра и аспирации кортикальных масс, что затрудняет проведение факоэмульсификации и имплантацию ИОЛ в хрусталиковую сумку. Ригидный зрачок диаметром менее 3 мм; задние синехии как следстиве предшествующей проникающей хирургии глаукомы, увеитов; глаза, перенесшие острый приступ закрытоугольной глаукомы; травмы, как проникающие, так и не проникающие и ряд других состояний требуют чёткого планирования хирургии катаракты с использованием дополнительных иструментов и приспособлений для адекватного обеспечения безопасных условий проведения операции. Этот тезис продиктован основной задачей хирурга — сохранение стабильности капсулы хрусталика в условиях повышенного риска повреждения хрусталиковой сумки и цинновых связок с целью имплантация заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок.
Комбинированное использование иридоретракторов-крючков (как для расширения зрачка, так и для фиксации капсульного мешка в момент проведения операции) и внутрикапсульных стабилизирующих колец зарекомендовало себя как эффективный, безопасный и малотравматичный метод, улучшающий результаты экстракции осложненных катаракт при люксированном хрусталика. В ряде случаев (при дефекте цинновых связок более 1800) помимо стабилизации капсульного мешка требуется шовная фиксация комплекса мешок-кольцо-ИОЛ (МКЛ). Существуют способы фиксации за гаптические элементы ИОЛ к радужной оболочке, однако более физиологично фиксаци в иридоцилиарной борозде. Способ фиксации за гаптические элементы в иридоцилиарной борозде не всегда обеспечивает правильное положение ИОЛ (при учёте отсутствия достаточного выбора моделей ИОЛ). В данной работе мы хотим представить результаты использования капсульного кольца как без дополнительной фиксации, так и способ трёх точечной фиксации в иридоцилиарную борозду комплекса МКЛ с интракапсульным подшиванием капсульного кольца. Трехточечная фиксация, на наш взгляд, позволяет получить более качественное и надёжное позиционирование комплекса МКЛ в своём физиологическом месте в сравнении с одноточечной фиксацией, а также исключить раздражение радужки с сохранением функции и формы зрачка в сравнении с ирис-фиксацией ИОЛ.
Цель
Оценить эффективность применения капсульного кольца (КК) в хирургии осложненной катаракты.
Материалы и методы
В работе мы использовали стабилизатор капсулы хрусталика в виде разомкнутого кольца, на концах которого выполнены утолщения с манипуляционные отверстиями по середине. Размеры колец 12 до 13 мм, изготовлены из ПММА. Так же были использованы полимерные иридоретракторы-крючки со стопорной муфтой для фиксации через парацентез на лимбе.
На базе Рязанской клинической больницы им. Н.А. Семашко (кафедра глазных болезней РязГМУ) и в Рязанской офтальмологической клинике «ОКО», за три года (2009-11 гг.) с применением капсульных колец (КК) прооперировано 38 пациентов (41 глаз), из них 27 женщин и 11 мужчин. Возраст пациентов от 42 до 84 лет. В зависимости от патологии распределение больных по нозологиям было следующим: незрелая катаракта — 24,4% (10 глаз); незрелая катаракта и оперированная глаукома — 9,7 % (4 глаза); незрелая катаракта и открытоугольная глаукома — 17,1 % (7 глаз); зрелая катаракта — 9,7% (4 глаз); зрелая катаракта и открытоугольная глаукома — 7,3 % (3 глаза); перезрелая катаракта — 17,1 % (7 глаз), посттравматическая катаракта — 9,7% (4 глаза), незрелая катаракта на глазах после перенесённого острого приступа глаукомы — 4,9% (2 глаза). Иридоретракторы использовались как исключительно для расширения ригидных зрачков, так и для временной фиксации капсульного мешка за края переднего капсулорексиса. Перед операцией всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, рефрактометрию, кератометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Острота зрения была от правильной проекции света до 0,02 — 0,03. У всех больных отмечалась неравномерность глубины передней камеры. Иридодонез, подвывих хрусталика различной степени наблюдался у 96,4% глаз, псевдоэксфолиативный синдром в 7,1% случаев, миопия высокой степени — в 10,7 %. Внутриглазное давление составляло от 18 до 22 мм рт. ст. Всем больным была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Решение о использовании КК с целью напряжения капсульного мешка (без шовной фиксации) и этап факоэмульсификации, на котором производилась имплантация, принималось в ходе операции. В конце операции кольцо не удаляли. Применение иридоретракторов с целью фиксации капсульного мешка было принято как до, так и в ходе операции. Решение о шовной фиксации комплекса у всех пациентов принималось интраоперационно, но в предварительном плане операции возможная необходимость такой тактики была учтена. Техника проведение операции состояла в следующем. Формировались стандартные хирургические доступы (3 порта: 300 и 900 часов — парацентезы 1,2 мм, 1100 часов — основной доступ 1,8-2,4 мм), производился передений капсулорексис, который в 4 случаях потребовал бимануальной техники. Через 4 дополнительных парацентеза 1,2 мм на 130, 430, 730 и 1000 в переднюю камеру вводились крючки-ретракторы и заводились за края рексиса, после чего рексис растягивался, ретракторы фиксировались к лимбу. Производилась максимально полная гидродиссекция и гидроделинеация, стандартная факоэмульсификация ядра хрусталика с уменьшенными на 30-40% гидродинамическими параметрами при максимальном сохранении плотных слоёв кортекса, что позволяло сохранить достаточное напряжение капсульного мешка. Имплантация и подшивание КК осуществляли перед этапом аспирации кортекса или перед имплантацией ИОЛ — в зависимости от интраоперационной ситуации. Перед имплантацией КК производили прошивание капсульного мешка через экватор с выходом иглы в проекции иридоцилиарной борозды на склеру на 200, 600 и 1000. Использовали длинную изогнутую иглу с впаянной нитью 10/0 с петлёй на конце. Иглы и нить проводили через капсульный мешок таким образом, что бы в плоскости зрачка остались концевые петли нитей. Затем через основной доступ инжектором имплантировали КК таким образом, что бы выходящий конец КК прошёл через петли. После имплантации КК в мешок производилось формирование узлов на склере с прошиванием еписклеры. После проверки стабильности комплекса мешок-кольцо производилось стандартное завершение аспирации кортекса или имплантации ИОЛ. Иридоретракторы удалялись после имплантации ИОЛ. Операции заканчивались гидрогерметизацией операционных доступов. Срок наблюдения за больными составил от 1 месяца до 3 лет.
Результаты
При выполнении ФЭК во всех случаях отмечалось в разной степени смещение хрусталика, визуализация экватора в поле зрения отмечена у 3 пациентов; при удалении ядра и аспирации хрусталиковых масс капсула сморщивалась, при этом проведение этапов факоэмульсификации и имплантация ИОЛ в капсульный мешок становилась затруднительной. Из них дефект цинновых связок более 1800 был у 36,6% (15 глаз). Решение о использовании КК с целью напряжения капсульного мешка (без шовной фиксации) на 5 глазах было принято перед удалением ядра хрусталика, у 11 больных — перед удалением кортикальных масс, и в остальных случаях — перед постановкой ИОЛ. В двух случаях кольцо было диаметром 13 мм, в остальных — 12 мм. Решение о дополнительной шовной фиксации было принято в 10 случаях (24,4%).
Иридоретракторы только для расширения ригидных зрачков были использованы в 9 случаях (21,9%), для временной фиксации капсульного мешка за края переднего капсулорексиса — в 12 случаях (29,3%). Применение иридоретракторов с целью фиксации капсульного мешка было принято до операции в 9 случаях, интраоперационно — в 3. Решение о шовной фиксации комплекса было принято в 10 случаях.
В двух случаях (6,5%), когда фиксация КК не планировалась, кольцо перфорировало заднюю капсулу и находилось в полости стекловидного тела, у этих пациентов операции завершились постановкой искусственного хрусталика в переднюю камеру глаза (ПКЛ). В 1 случае (10%) при проведении иглы через иридоцилиарную борозду мы получили геморрагию в передние слои стекловидного тела. В послеоперационном периоде в 1 случае (3,2%) без шовной фиксации комплекса МКЛ в послеоперационном периоде наблюдалась децентрация ИОЛ, что потребовало дополнительного хирургического вмешательства — подшивание в иридоцилиарную борозду комплекса МКЛ. В остальных случаях осложнений не наблюдалось; воспалительная реакция отсутствовала, ВГД было в пределах от 18 до 22 мм рт ст. Острота зрения при выписке у 76 % больных составила 0,6-0,7; у 18 % — 0,4-0,5; у 6% — 0,2-0,3. В послеоперационном периоде при сроке наблюдения от 1 месяца до 2,5 лет наблюдалось стабильное положение как ИОЛ, имплантированных в капсульную сумку и переднюю камеру глаза, так и ИОЛ, подшитых к иридоцилиарной борозде. Кератопатия в раннем послеоперационном периоде отмечена в 31,7%, которая была купирована в течение первых 3-7 дней.
Выводы
1. Имплантация КК в осложненных случаях катаракты позволяет провести ФЭК, сохранить капсульный мешок и имплантировать ИОЛ в её наиболее физиологическое положение — в капсульный мешок.
2. Применение КК способствует стабильному положению ИОЛ.
3. Использование КК является эффективным методом достижения фысоких функциональных результатов в хирургии осложненной катаракты.
4. Использованный способ фиксации комплекса мешок-кольцо-ИОЛ является методом выбора при хирургии люксированного хрусталика с низкими операционными и послеоперационными рискам, качественным функциональным и анатомическим результатом.
