УДК:617.741-004.1-053.1-089
Жеков А.К., Боброва Н.Ф., Дембовецкая А.Н.
Осложнения имплантационной хирургии врожденных катаракт у детей раннего возраста (1-24 мес.)
Своевременная и адекватная коррекция афакии у детей раннего возраста является важным условием в успешном лечении врожденных катаракт. Афакия, особенно монокулярная, в период развития зрительного анализатора создает предпосылки для быстрого формирования глубокой амблиопии, что приводит в последующем к неудовлетворительным функциональным результатам удачно проведенной операции. Однако проблема ранней первичной интраокулярной коррекции афакии у детей по-прежнему дискутабельна [1, 2].
Хирургические вмешательства по поводу врожденных катаракт у детей сопряжены с рядом операционных (повреждение задней капсулы, неполное удаление хрусталиковых масс, выпадение стекловидного тела, повреждение зрачкового края радужки, кровотечения и т.д.), ранних и поздних послеоперационных осложнений (вторичная гипертензия, глаукома, вялотекущий увеит, деструкция стекловидного тела, образование иридокорнеальных и витреокорнеальных сращений, отслойка сетчатки, децентрация зрачка, ЭЭД роговицы, вторичная катаракта и т.д.), связанных как с анатомо-функциональными особенностями глаза в детском возрасте, так и с трудностями выполнения операции. Применение современных аппаратных технологий хирургии врожденных катаракт малыми разрезами с использованием вискоэластиков и высокобиосовместимых ИОЛ к настоящему времени позволяет избежать во время производства операции практически всех осложняющих моментов, не предотвращая тем не менее развития осложнений в отдаленные сроки, что обусловлено особенностями детского организма и глаза в частности [3, 8-10].
Цель — изучить отдаленные послеоперационные осложнения имплантационной хирургии врожденных катаракт у детей раннего возраста (1-24 мес.).
Материал и методы В детском отделении института прооперировано 100 детей (159 глаз) в возрасте от 1 до 24 мес. жизни с. врожденными катарактами. Средний возраст составил 9,9±5,3 мес. Всем детям производилась однотипная по технологии факоаспирация врожденных катаракт с первичной внутрикапсульной имплантацией складывающихся ИОЛ Acrysof (SA30AL, SA60AT, SN60WF), описанная нами раннее [5, 6]. На 153 глазах (96,3%) имплантация ИОЛ была произведена эндокапсулярно, на 6 глазах (3,7%) в связи с несостоятельностью капсулярного мешка — в цилиарную борозду с опорой на дубликатуру капсул.
Срок отдаленных наблюдений у 96 анализируемых в данной статье детей (154 глаза) с псевдофакией после первичной имплантации ИОЛ колебался от 3 мес. до 7,5 лет и в среднем составил 2,6±4,9 года.
Преимущественно (74,2%) встречались бинокулярные катаракты — у 59 детей (118 глаз), монокулярные катаракты диагностированы у 41 ребенка (41 глаз) в 25,8% случаев. Выявлено преобладание атипичных форм врожденных катаракт — 77 глаз (48,4%); полные катаракты были на 47 глазах (29,6%), слоистые катаракты диагностированы реже всего — на 35 глазах (22,0%).
В зависимости от возраста все дети были разделены на 6 возрастных групп с минимальным разрывом (I группа — от 1 до 3 мес., II группа — от 4 до 6 мес., III группа — от 7 до 9 мес., IV группа — от 10 до 12 мес.) и далее с более явным разрывом от 13 до 24 мес. (V группа — от 13 до 18 мес., VI группа — от 19 до 24 мес. жизни). Наименьшее число оперированных нами детей, наблюдавшихся в отдаленные сроки, было в самом раннем возрасте от 1 до 3 мес. жизни (9), наибольшее число детей — в возрасте 4-6 мес. жизни (40).
Результаты и обсуждение При обследовании больных в отдаленных сроках наблюдений нами были выявлены такие осложнения, как вторичная катаракта, поздняя экссудативная реакция, включая образование задних синехий и преципитатов на передней поверхности ИОЛ, деструкцию стекловидного тела, реактивную гипертензию и вторичную глаукому. Отдельно нами выделен фимоз капсулярного мешка, приведший к смещению ИОЛ. Данные представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, основным осложнением на псевдофакичных глазах у детей раннего возраста по нашим данным является вторичная катаракта, которая возникла на 129 из 154 глаз — в 83,7%. При анализе возрастного состава оперированных детей было выявлено, что в 100% вторичная катаракта формировалась у детей самого раннего возраста — 3 мес. жизни. Почти одинаково часто вторичная катаракта зарегистрирована нами у детей в возрасте от 4 до 6, от 7 до 9, 10 до 12 и от 19 до 24 мес. жизни в 85,0; 83,3; 87,5; 92,8% соответственно.
Вторым по частоте осложнением, но значительно меньшим по численности (12,9%), — на 20 псевдофакичных глазах у детей раннего возраста — явилась поздняя экссудативная реакция, которая развилась в течение первых 12 мес. после вмешательства и проявлялась формированием задних синехий; на 7 глазах осложнилось вторичной гипертензией и глаукомой; на 5 глазах — преципитатами на ИОЛ; на 2 — деструкцией стекловидного тела.
На 3 глазах экссудативная реакция развилась при имплантации ИОЛ в цилиарную борозду, что спровоцировало реактивную гипертензию, которая была купирована консервативно. В одном случае экссудативной реакции причиной вторичной гипертензии явился зрачковый блок, после хирургического устранения которого ВГД нормализовалось. В другом случае вторичная гипертензия расценена нами как реакция цилиарного тела микрофтальмичного глаза на стандартную ИОЛ, имплантированную в меньший по размерам капсулярный мешок, которая в процессе роста глаза купировалась самостоятельно.
Вторичная глаукома, зарегистрированная нами только в 2-х случаях (1,2%), по нашему мнению была следствием перенесенной поздней экссудативной реакции. В обоих случаях произведена антиглаукоматозная операция — синусотрабекулотомия, после чего была достигнута компенсация ВГД.
На 3-х глазах (1,9%) развился фимоз капсулярного мешка, что на 2-х глазах привело к незначительному смещению ИОЛ внутри капсулярного мешка вследствие его фиброза.
Для выявления закономерностей формирования вторичной катаракты на псевдофакичных глазах у детей раннего возраста нами проведен детальный анализ возрастных групп прооперированных детей, особенностей хирургического вмешательства и сроков ее формирования.
Анализ сроков формирования вторичной катаракты у детей различных возрастных групп прооперированных детей представлен в табл. 2.
Особенности формирования вторичной катаракты на псевдофакичных глазах детей при сохраненной и первично-вскрытой задней капсуле
Проанализировав данные табл. 2, нами установлено, что достоверно быстрее вторичная катаракта развивалась у детей самого раннего возраста — от 1 до 3 мес. жизни — в среднем через 7,2 мес. В группе детей от 4 до 6 мес. вторичная катаракта развивалась несколько позже — в среднем через 8,9 мес. Еще в более поздние сроки развитие вторичной катаракты отмечено у детей 7-9 мес. — в среднем через 12,8 мес. В группе детей 10-12 и 13-18 мес. вторичная катаракта развилась в среднем через 10,2 и 11,4 мес. соответственно. У самых старших детей от 19 до 24 мес. вторичная катаракта формировалась в среднем через 10,5 мес.
Таким образом, сроки формирования вторичной катаракты на псевдофакичных глазах детей зависели напрямую от возраста ребенка. Достоверно быстрее образование вторичной катаракты происходило на псевдофакичных глазах у самых маленьких детей (1-3 мес. жизни).
Прозрачная задняя капсула была сохранена интактной во время операции на 67 глазах (43,5%), на остальных 87 глазах (56,5%) был проведен традиционный первичный задний непрерывный капсулорексис с передней дозированной «сухой» витрэктомией, либо вскрытие задней капсулы с удалением передних слоев стекловидного тела было произведено по разработанной нами ранее методике [4]. Изучение псевдофакичных глаз с вторичной катарактой показало, что формирование вторичной катаракты происходило как на глазах с сохраненной задней капсулой, так и на глазах, где задняя капсула отсутствовала, как основа для разрастания хрусталикового эпителия. Данные о формировании истинной и ложной вторичной катаракты (название, присвоенное нами ранее пленчатому образованию в зоне удаленной задней капсулы [7]), у детей раннего возраста на псевдофакичных глазах представлены в табл. 3.
Как видно из табл. 3, вторичная катаракта (истинная и ложная) формировалась почти одинаково часто в 89,5 и 79,3% случаев соответственно. Данные статистически достоверны: ?2 (р) — 10,7 (0,003). Отсутствие задней капсулы за оптикой ИОЛ в центральной ее части не останавливало формирование вторичной катаракты. При дозированном удалении центральной части капсулы и прилежащего стекловидного тела основой для продолжающегося роста клеток с формированием уже новообразованной мембраны служила задняя поверхность самой ИОЛ.
Исходя из представленных данных можно сделать заключение, что формирование вторичной катаракты у детей раннего возраста происходит вне зависимости от манипуляций на задней капсуле (сохранения ее интактной либо первичного вскрытия), что может служить показанием к сохранению задней капсулы, в случае ее прозрачности во время операции.
Выводы:
1. Установлено, что при псевдофакии у детей, оперированных по поводу врожденных катаракт в раннем возрасте (1-24 мес.), наиболее частым осложнением является развитие вторичной катаракты, зарегистрированное нами в 83,7%. Значительно реже (12,9%) имеет место развитие поздней экссудативной реакции, которая во всех случаях проявляется образованием задних синехий, а также развитием гипертензии (3,2%) и вторичной глаукомы (1,3%).
2. Достоверно быстрее образование вторичной катаракты происходит на псевдофакичных глазах у самых маленьких (1-3 мес. жизни) пациентов.
3. Впервые выявлено, что формирование вторичной катаракты у детей раннего возраста на псевдофакичных глазах происходит вне зависимости от манипуляций на задней капсуле (сохранения ее интактной либо первичного вскрытия), что может служить показанием к сохранению задней капсулы во время операции в случае ее прозрачности.
