Главная / Полезная информация /
Новости офтальмологии20 февраля 2008
Результаты лечения отслойки сетчатки, развившейся после факоэмульсификации катаракты
В последние годы, прогресс в хирургии катаракты напрямую связан с внедрением в широкую практику технологии факоэмульсификации (ФЭК). Преимущества этого метода общеизвестны: операция проводится через малые бесшовные разрезы с имплантацией эластичных интраокулярных линз. Это ведет к малой травматичности операции, отсутствию индуцированного астигматизма, высокой некорригированной остроте зрения [3]. Но все же, несмотря на все положительные стороны, эта технология не лишена проблем, приводящих к нестабильности функций в ранние и отдаленные сроки после операции. Это такие осложнения, как возникновение вторичной катаракты, увеита, развитие эндотелиально-эпителиальной дистрофии, а при наличии патологии сетчатки, стекловидного тела, зрительного нерва - прогрессирование сопутствующего заболевания [2]. Кроме этого, при ФЭК в некоторых случаях возникает такое грозное осложнение, как отслойка сетчатки (ОС). В научной литературе имеются данные об увеличении риска возникновения отслойки сетчатки после экстракапсулярной экстракции катаракты обычным способом - более 1 % случаев. При ФЭК частота возникновения отслойки сетчатки ниже, и встречается, по данным литературы, в 0,7% всех случаев, причем, чаще она возникает на глазах с высокой близорукостью [1, 3, 4]. Хотя процент развития отслойки сетчатки после ФЭК не является высоким, прогноз этого заболевания, как правило, тяжел и требует этапного дорогостоящего лечения. А зрительные функции в исходе заболевания часто низкие из-за необратимых изменений сетчатки.
Цель работы - исследование структуры отслойки сетчатки, развившейся после ФЭК, а также исходов ее хирургического лечения.
Материал и методы
Клинический материал был представлен 43 пациентами с развитием отслойки сетчатки, возникшей в различные сроки после ФЭК (43 глаза). Более половины операций ФЭК выполнялось в различных лечебных учреждениях Дальневосточного региона.
Среди них мужчин было 22, женщин - 21. Возраст пациентов варьировал от 43 лет до 81 года. Диагноз «незрелая катаракта» был выставлен 40 больным. У этих пациентов отмечалась частичная прозрачность кортикальных слоев с различной степенью выраженности помутнений и плотности ядра хрусталика. Зрелая катаракта у 2-х больных, перезрелая - у 3-х человек. В 1-м случае был выявлен подвывих хрусталика I степени, в 2-х случаях катаракта была набухающей.
Острота зрения с коррекцией до операции была от 0,1 до 0,5 в 40 случаях, от 0,01 до светоощущения с правильной проекцией света в 3-х наблюдениях.
В 2-х глазах длина передне-задней оси (ПЗО) была в пределах до 23 мм, в 15 глазах - 24-25 мм; в 14 глазах - повышена до 25-26 мм. В 14 глазах ПЗО превышала 26 мм, ВГД колебалось в пределах нормальных значений - от 20 до 25 мм рт.ст.
Всем пациентам была выполнена ФЭК по стандартной методике через роговичный тоннельный самогерметизирующийся разрез. В ходе операции у 23 больных был получен интраоперационный разрыв задней капсулы хрусталика, который потребовал изменения хода операции в 9 случаях. При этом, проведена замена планируемой ИОЛ на модель Т-19 у 6 пациентов, у 2-х - на РСП-3. Из них, 7 пациентам выполнена передняя витрэктомия выпавшего стекловидного тела. В остальных 35 случаях имплантированы эластичные ИОЛ, которые, в основном, были установлены в остатки капсульного мешка, в 10 случаях - в цилиарную борозду. В 3-х случаях развился интраоперационный гемофтальм. В послеоперационном периоде у 9 пациентов наблюдался увеит, потребовавший дополнительной терапии.
Острота зрения после операции, как правило, была выше, чем до ФЭК, варьируя от 0,01 до 0,9. Низкая острота зрения была обусловлена сохраняющимся послеоперационным гемофтальмом.
Временная структура формирования ОС выглядела следующим образом. У 9 чел. она возникла через 5 - 8 дней, у 1 пациента - через 1-2 мес., у 11 чел. - через 3-6 месяцев, у 16 - от 8 до 18 месяцев, у 8 чел. - через 2 - 4 года.
Причинами возникновения отслойки сетчатки были разрывы сетчатки, которые в большинстве случаев были обнаружены в верхних квадрантах - 31 случай, в нижних квадрантах разрывы выявлены в 14 наблюдениях. Характерен тот факт, что в сроки до 6 месяцев после ФЭК наблюдались клапанные разрывы сетчатки. В более поздние сроки разрывы сетчатки, в основном, формировались на фоне очагов периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД).
Распределение отслойки сетчатки по стадиям заболевания в зависимости от выраженности пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) было следующим: ПВР А - 15 больных, ПВР В - 12, ПВР С - 18.
От выраженности ПВР зависела и тактика хирургического лечения. Экстрасклеральное вдавление склеры проведено в 27 случаях на глазах с ПВР «А» и «В», из них, более половины операций (14) составляло круговое вдавление склеры, а 13 - секторальное вдавление склеры. Первичная витреоретинальная хирургия потребовалась 18 больным при ПВР «С». Заслуживает внимания тот факт, что независимо от тактики лечения в половине случаев возникали рецидивы отслойки сетчатки. Так, при экстрасклеральном подходе рецидивы возникли на 14 глазах, при витреоретинальной хирургии (ВХР) - на 8 глазах. Причинами рецидива отслойки сетчатки было прогрессирование ПВР с развитием передней пролиферации, что потребовало дополнительного этапного хирургического лечения с удалением эпи- и субретинальных мембран, ретинотомии. Силиконовая тампонада выполнена в 15 случаях, завершена - у 7 человек. Острота зрения с коррекцией, после завершения оперативного лечения по поводу отслойки сетчатки была от 0,05 до 0,9.
Результаты и обсуждение
Обращает на себя внимание то, что в 50 % всех случаев возникновения отслойки сетчатки после ФЭК происходил интраоперационный разрыв задней капсулы хрусталика. Тем самым нарушалась целостность хрусталиковой диафрагмы, что приводило к смещению стекловидного тела во время выполнения ФЭК и индукции отслойки задней гиалоидной мембраны с последующим развитием витреоретинальных тракций на сетчатку с формированием ее разрывов. Это, само по себе, могло быть пусковым механизмом, приводящим к ОС. Кроме того, как видно из представленных данных, большинство больных (28 чел.) имело ПЗО более 25 мм, то есть, среди сопутствующих заболеваний преобладала осевая миопия. Наличие очагов ПВХРД в нашем наблюдении - это 49% случаев, также является фактором риска возникновения ОС после ФЭК.
Немаловажным фактом, требующим особого анализа, является то, что ОС развилась в подавляющем большинстве случаев (40 чел.) после ФЭК незрелой катаракты. Мы позволим себе высказать мнение о том, что наличие прозрачных кортикальных слоев хрусталика увеличивает аспирационную нагрузку на капсульный мешок, связочный аппарат хрусталика и переднюю гиалоидную мембрану стекловидного тела, особенно при разрыве задней капсулы с выпадением стекловидного тела. В совокупности все эти факторы воздействуют непосредственно на базис стекловидного тела, вызывая его операционную травму и провоцируя развитие пролиферативной витреоретинопатии.
Существенное отличие ОС после ФЭК в том, что частота рецидивов отслойки сетчатки после ФЭК выше и составляет около 50% случаев против 3-30% рецидивов ОС на факичном глазу [2]. Основной причиной рецидивов ОС после ФЭК является более выраженная передняя ПВР - наиболее сложная форма в плане лечения и исходов.
Выводы
Таким образом, ОС после ФЭК является тяжелым осложнением в хирургии катаракты. Факторами риска ее развития являются: разрыв задней капсулы хрусталика, наличие постоперационного увеита, осевой миопии с ПЗО более 25 мм, очагов ПВХРД, а также наличие незрелой катаракты. При сочетании указанного симптомокомплекса нам представляется целесообразным проявлять особую настороженность в плане возможного развития ОС при проведении ФЭК.
Литература
1. Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н., Сафоян А.А. Первичная отслойка сетчатки.- Тбилиси: Сабчтота сакартвело, 1986.- 159 с.
2. Глинчук Я.И., Сидоренко В.Г., Каштан О.В. и др. Результаты хирургического лечения неприлеганий и рецидивов отслоек сетчатой оболочки, осложненных тяжелой пролиферативной витреоретинопатией // Офтальмохирургия.- 1994.- № 2.- С. 20-25.
3. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт.- М., 2004.- 176 с.
4. Федоров С.Н, Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика.- М., 1992.- 247 с.
